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■複数名を取りまとめて加入頂く方へ
複数名を取りまとめて加入頂く場合は別途こちらの様式をご記入の上、FAXでお申込みください。
(取りまとめ同意事項に同意される方のみ申込をお願いします)

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「※」は必須項目ですので、必ずご記入ください。

名前
例)山田 太郎
フリガナ
例)ヤマダ タロウ
性別    
生年月日  年    月    日  

保護者承諾書

※未成年の方は右にある保護者承諾書にご記入の上、メールまたはファックスで送信してください。

加入希望年月

       

オプション(お急ぎの方)

   

翌日加入(別途3,000円)
お支払いのご案内をお送りします。入金確認後、当日の17時までにメールにて会員証のコピーをお送りいたします。加入日は振込日の翌日となります。


番号通知(別途2,000円)
お支払いのご案内をお送りします。入金確認後、当日の17時までにメールにて会員証のコピーをお送りいたします。加入日は振込日の3日後となります。

   

※月の途中での加入でも1ヶ月分の保険料が発生します。

業務内容
例)土木工事業、建築工事業、大工工事業土木工事など、
下の加入可能な事業の確認に示された事業名をご記入ください

加入可能な業務の確認はこちら >>

法人および屋号
例)ヤマダ工務店
屋号フリガナ
例)ヤマダコウムテン
加入される方に繋がる
電話番号

例)0120-111-270
FAX
例)082-207-3202
住所 郵便番号

都道府県

住所
例)広島県広島市中区中町7-41 広島三栄ビル4F

※丁目 番地 / ビル・マンション名 / 部屋番号もご記入ください。



給付基礎日額

給付基礎日額別のお支払い金額の確認はこちら >>

特定業務

特定業務に一定期間従事されていた場合、加入時に労働基準監督より健康診断指示書にて通知された期間内に健康診断(無料) を受診が義務付けられています。
※該当の方が申告されなかった場合は労災補償の対象外になる場合がありますのでご注意ください。
※該当する場合、労働局の承認を受けてからの発送となります。
>> 特定業務について(PDF)

粉じん業務 あり(通算3年以上)
振動業務 あり(通算1年以上)
鉛業務 あり(通算6か月以上)
有機溶剤業務 あり(通算6か月以上)
除染作業 あり
該当しない どれにも該当しない
乗換割引

他の組合等から乗り換えて加入される方は初年度の組合費を半額にさせていただきます。
※前組合での加入証のコピー等が申し込み時に必要となりますので、別途FAXまたはメールでお送りください。

なし     あり
加入申込されたきっかけ 組合員からの紹介     ホームページ     元請会社からの紹介     その他
支払方法 銀行振込一括払い
コンビニ決済一括払い
クレジット決済

後払い


※ コンビニ決済可能なコンビニ:セブンイレブン、ファミリーマート、ローソン、ミニストップ、サークルKサンクス、セイコーマート

※ コンビニ決済の場合は、システム反映に2〜3時間要する場合がございますので、お急ぎの方は 一括現金振り込みもしくはクレジット決済をご利用ください。

※ 分割支払いはクレジット決済のみとなります

クレジット決済の流れ >>

後払いの決済について >>

メールアドレス 加入される方    

代理の方


例)office@rakuraku-oyakata.net

※申し込み完了後に、上記のメールアドレスに自動返信メールが届きます。

申し込み完了後に1時間以上経っても自動返信メールが届いていない方は、こちらのページを参考にメールアドレスの確認や受信/拒否設定解除をお願いします。

ご要望・備考 質問や確認事項。その他、希望の連絡時間等あれば、ご記入ください。
上記会則の内容を確認し、同意します